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Rede - Die richtige Führung zu bekommen, ist für die Patientensicherheit unerlässlich.
Der Staatssekretär für Gesundheit und Soziales, Matt Hancock, sprach mit Angehörigen der Gesundheitsberufe vor der Royal Society of Medicine [Königlichen Medizinischen Gesellschaft] .

Veröffentlicht am 6. Februar 2019. Von: Abteilung für Gesundheits- und Sozialfürsorge und The Rt Hon Matt Hancock MP.
Gehalten am: 6. Februar (Originalfassung, kann von der gehaltenen Version abweichen).

"Vertrauen Sie mir, ich bin Arzt." Ein Satz, der so beruhigend ist, dass er eine Pointe ist.

Wir vertrauen Ärzten und Krankenschwestern mehr als jedem anderen Beruf. Es ist ein Vertrauensverhältnis, das beides ist, sowohl bedingungslos als auch unausgesprochen. Sie sehen uns, wenn wir am schwächsten sind und am verwundbarsten. Sie halten unser Leben und das Leben unserer Lieben in Ihren Händen.

Ich wurde letzte Woche bei einem Besuch im The Princess Alexandra Hospital in Harlow an dieses unausgesprochene Vertrauensverhältnis erinnert. Ich traf eine Mutter mit ihrem Neugeborenen. Bei der Geburt war alles gut gegangen und sie freute sich darauf, ihr gesundes Baby mit nach Hause zu nehmen.

Die sichtbare Freude und Erleichterung in ihrem Gesicht ist etwas, das jedes Elternteil gefühlt hat. Ich habe es selbst bei meinen Kindern gefühlt, bei allen dreien.

Wir vertrauen Krankenschwestern und Ärzten, wir vertrauen dem Nationalen Gesundheitsdienst, bei etwas für uns so Kostbarem wie das Leben selbst. Sie haben das Leben von Menschen gerettet, die ich liebe.

Wir vertrauen Ihnen, weil wir wissen, dass Sie alles tun werden, was Sie können, um uns zu helfen. Dass Sie uns nicht aufgeben werden. Dass die Sicherheit und das Leben meines Kindes für Sie so wichtig ist, wie für mich.

Aber wir können dieses Vertrauen nicht als selbstverständlich betrachten. Es muss verdient werden, und es muss geschützt werden. Ich denke, das ist der Grund, weshalb der Schock so tiefgreifend ist, wenn dieses Vertrauen verloren geht. Als ich hörte, was in Gosport passiert war, war ich schockiert.

Familien hatten ihre Lieben der Obhut von Ärzten und Schwestern anvertraut. Ältere Angehörige, die meisten anfällig und gebrechlich, wurden von einem System enttäuscht, das dieses Vertrauen für selbstverständlich hielt. Denken Sie an Ihre Großmutter, Ihren Großvater: Wie würden Sie sich fühlen, wenn die Menschen, denen Sie am meisten vertraut haben, Sie im Stich gelassen hätten?

Ich kann es nachvollziehen. Ich verstehe es. Als Gesundheitsminister bedauere ich diese Familien in Gosport, dem Liverpool Community Hospital, den Mid Staffs und allen anderen, die im Stich gelassen worden sind. Aber ich bin heute nicht hier, um mit dem Finger auf jemanden zu zeigen und Personen zu beschuldigen.

Stattdessen müssen wir die richtigen Lehren ziehen, für die Schaffung einer fürsorglichen, mitfühlenden Kultur, für den Schutz und die Erneuerung des Vertrauensverhältnisses zwischen der Bevölkerung und dem Nationalen Gesundheitsdienst, der in unserem Land beliebtesten und angesehensten Institution.

Denn die andere Sache, an die ich letzte Woche erinnert wurde, ist, dass die Führungskräfte die Kultur schaffen. Dann nachdem ich mit dieser jungen Mutter gesprochen hatte, sprach ich mit dem Geschäftsführer, Lance McCarthy; und ich fragte ihn, was sie tun, wenn etwas schief geht. Wie ist seine Herangehensweise bei Fehlern?

Und er gab mir eine brillante Antwort. Er sagte: "Wenn wir einen Fehler gemacht haben, dann haben wir einen Fehler gemacht. Wir sollten offen und ehrlich sein und um Entschuldigung bitten. Und keine Angst vor möglichen juristischen Schritten haben, wenn wir uns entschuldigen." Das ist genau das, was ich als Minister hören möchte. Denn wir alle machen Fehler. Wir sollten selbstverständlich danach streben, sie zu vermeiden, aber die Tatsache eines Fehlers ist nicht das größte Problem. Es kommt darauf an, wie wir auf sie reagieren und was wir aus ihnen lernen, das ist das Wichtigste. Und wir dürfen niemals zulassen, dass unsere Furcht vor den Konsequenzen uns davon abhält, das Richtige zu tun.

Also, was Lance in seinem Konzern gemacht hat, ist die Einführung einer 'Verhaltens-Charta' . Patienten, ihre Familien und die medizinischen Kollegen wissen, was sie erwarten können: Offenheit, Ehrlichkeit und Vertrauenswürdigkeit.

Wenn Fehler auftreten, gibt es also ein ehrliches Gespräch: Dies ist schiefgegangen, es tut uns leid, das tun wir, um es zu beheben.

Es ist keine Haftungsübernahme. Es ist das Zugeständnis, das wir es besser machen können. Das ist häufig für den Patienten und seine Familie der erste Schritt in Richtung Akzeptanz . Und es ist ein lebenswichtiger Bestandteil des Prozesses der kontinuierlichen Verbesserung, die wir überall im Nationalen Gesundheitsdienst erreichen müssen. Übernahme von Verantwortung, Lektionen lernen, die gelernt werden müssen, kontinuierliche Verbesserung.

Und was Lance festgestellt hat, ist, dass Forderungen wegen klinischer Fahrlässigkeit in seinem Konzern nicht mehr geworden sind, seit sie diese neue Charta eingeführt haben. Tatsächlich glaubt Lance, dass Menschen, die sich mit Ehrlichkeit und Offenheit behandelt fühlen, weniger wahrscheinlich rechtliche Schritte unternehmen.

Einfach zu sagen: 'Es tut mir leid' erhält das Vertrauensverhältnis zur Öffentlichkeit, auch wenn Dinge nicht wie geplant verlaufen. Aber dies ist nicht nur eine moralische Angelegenheit für den Nationalen Gesundheitsdienst - so wichtig das auch ist - es ist auch eine finanzielle Angelegenheit.

Die Entschädigungszahlungen haben sich im vergangenen Jahrzehnt von einer halben Milliarde auf zwei Milliarden Pfund im Jahr vervierfacht. Das ist inakzeptabel und es ist eindeutig unhaltbar.

Wenn wir nichts gegen das Anwachsen von Anzahl und Wert der Ansprüche wegen klinischer Fahrlässigkeit unternehmen, droht es, die Rekordsumme von 20,5 Milliarden Pfund pro Jahr zu verschlingen, die wir in den NHS stecken, und unseren Langzeitplan zur Umgestaltung des Gesundheitsdienstes zu Fall zu bringen.

Und das macht mich wütend, weil es eine Ungerechtigkeit für die Steuerzahler und unsere hart arbeitenden NHS-Mitarbeiter ist. Dies ist eine Gelegenheit, die sich nur einmal in einer Genration bietet, unseren Gesundheitsdienst auf eine zukunftsorientierte Grundlage zu stellen, sodass wir vertrauensvoll in die Zukunft schauen können.

Wir können es uns nicht leisten, sie zu verschwenden. Es gibt eine moralische und finanzielle Dringlichkeit zu handeln. Wir müssen die Patientensicherheit verbessern, als da wären: - weniger Papierkram für das medizinische Personal und mehr Zeit für die Patienten.
- schnellere Lösungen für diejeningen, die falsch behandelt wurden.
- mehr Geld für Angebote des NHS für Hilfe vor Ort und weniger Steuerzahlergeld, das bei Anwälten landet.

Das ist es, was ich sehen möchte. Das ist der Ansatz, dem wir in unserer neuen Strategie für die Patientensicherheit folgen werden.

Eine gerechtere Kultur im NHS zu schaffen, eine offenere, ehrliche und vertrauenswürdige Kultur, beginnt an der Spitze. Die richtige Führungsriege zu bekommen ist wesentlich. Wir brauchen mehr Personen mit klinischem Hintergrund und mehr Personen von außerhalb des NHS.

Wir müssen sicherstellen, dass sie die richtige Unterstützung, Schulung und Entwicklung bekommen, damit sie ihre Organisationen effektiv führen und die richtige Kultur für Mitarbeiter und Patienten schaffen können.

Wie stärken wir diese Führungsriege? Wie können wir mehr inspirierende Führungspersönlichkeiten für den NHS gewinnen? Und wie können wir sicherstellen, dass wir diese Führungspersonen halten können, wenn sie einmal da sind?

Ich denke, wir müssen als erstes - vielleicht intuitiv dagegen halten - und die Fluktuation an der Spitze eindämmen. Um die Führung im NHS zu verbessern, müssen wir weniger Leute entlassen und das beste Talent ansprechen.. NHS-Führungspersonen haben einige der härtesten - aber lohnendsten - Arbeitsplätze im Land. Unterstützen wir sie also dabei, die Arbeit zu erledigen, die sie tun müssen - und das wird Mut machen, sich zu steigern.

Als nächstes brauchen wir eine bessere Struktur, sowohl für die Unterstützung und für die Verantwortlichkeit. Heute veröffentlichen wir Tom Karks Bericht darüber, wie wir die Führung in NHS verbessern können. Ich möchte Tom für diese, seine Arbeit danken und ich begrüße seine Empfehlungen.

Kark empfiehlt, dass alle Direktoren Mindestqualitätsstandards erfüllen müssen, um im Vorstand einer Gesundheitsorganisation zu sitzen. Wenn Schulungen erforderlich sind, um diese neuen Standards zu erfüllen, sollten diese verfügbar gemacht werden. Außerdem empfiehlt er eine zentrale Datenbank der Direktoren, in der Informationen zu Qualifikationen und Beschäftigungsverlauf einfach zugänglich sind. Diese neuen Empfehlungen werden sicherstellen, dass der Eignungs- und Korrektheits-Test der Personen bestanden ist und dass nicht qualifiziertes oder ungeeignetes Personal sich nicht einfach irgendwo anders im NHS bewegen kann. Wir akzeptieren diese Empfehlungen vollkommen und werden sofort dazu übergehen, sie einzuführen.

Ich habe Dido Harding gebeten, die weiteren Empfehlungen und wie ihre Umsetzung erfolgen kann im gesamten Gesundheitsdienst zu berücksichtigen.

Drittens: Wir arbeiten mit der Healthcare Safety Investigation Branch [Abteilung Gesundheits-Sicherheit] und dem NHS improvement [NHS-Verbesserung] daran, Familien stärker zu unterstützen, wenn Dinge falsch laufen.

Ein neues Familienfüsorge-Modell wird sicherstellen, dass Verwandte integrativ an jeder Untersuchung teilhaben werden, sodass ihre Besorgnisse und ihre Beschwerden gehört und bearbeitet werden.

Niemand sollte behandelt werden, als ob er abgehängt oder belästigt würde. Wir müssen den Familien alle Informationen geben, offen und transparent. Und sicherstellen, dass sie mit Feingefühl und Mitleid behandelt werden, vor, während und nach einer Untersuchung.

Denselben Ansatz werden wir nehmen, wenn in ganz England ab April unabhängige medizinische Prüfer eingeführt werden. Jeder Todesfall wird entweder von einem Leichenbeschauer oder einem Gerichtsmediziner überprüft.

Gerichtsmediziner wird jemand sein, zu dem Familien, die einen Verlust erlitten haben, über ihre Bedenken sprechen können. Sie werden sicherstellen, dass Untersuchungen stattfinden, wenn sie nötig sind, und dazu beitragen, kriminelle Aktivitäten zu entdecken und zu bestimmen und gute Verfahren fördern.

Dieses neue System wird durch einen neuen unabhängigen National Medical Examiner [Nationalen Gerichtsmediziner] beaufsichtigt. Und es werden Schulungen stattfinden, um eine einheitliche Herangehensweise und das Aufzeichnen der Überprüfungen sicherzustellen.

Schließlich müssen wir das 'Whistleblowing' [Aufdecken von Missständen durch Eingeweihte] fördern. Trotz unserer stärksten Bemühungen passieren Fehler. Wir sind alle Menschen, wir sind alle fehlbar. Kein Arzt, der sagt, dass er niemals einen Fehler gemacht habe, sagt die Wahrheit. Und die Wahrheit ist viel wichtiger, als jeder einzelne Fehler.

Fehler sollten als Chance zum Lernen und Verbessern betrachtet werden, nicht als Notwendigkeit zur Vertuschung und Leugnung. Ehrliche Rückmeldung ist ein Geschenk.

Also erweisen 'Whistleblower' dem NHS einen großen Dienst. Jemand, der den Mut hat, auszusagen und seinen Kopf aus der Deckung zu strecken, sollte ermutigt und begrüßt werden. Leider werden sie noch allzu oft ignoriert, schikaniert und schlimmer: entlassen.

Wenn man jemanden vor die Wahl stellt zwischen der Arbeit, die er gern macht, und dem Aussprechen der Wahrheit wegen der Patientensicherheit, ist moralisch abscheulich und vom Betrieb her dumm. Es ist eine Ungerechtigkeit, die ich entschlossen bin zu beenden.

Wir müssen das Ansehen ändern, das 'Whistleblower' im System haben und sie von einem Problem zu einem Teil der Lösung machen. Wir müssen in jedem Teil des NHS eine Kultur des Lernens, nicht des Beschuldigens, einbetten und sicherstellen, dass Mitarbeiter und die Öffentlichkeit geschont werden, die sich äußern, um Leben zu retten.

Also müssen wir die richtigen Führungspersonen bekommen, um die richtige Kultur zu schaffen. Eine faire Kultur, eine offene, ehrliche und vertrauenswürdige Kultur. Eine Kultur des Lernens, nicht des Beschuldigens. Uns entschuldigen, wenn wir etwas falsch gemacht haben, das Vertrauen der Öffentlichkeit gewinnen und es niemals als gegeben hinnehmen. Menschen zu ermuntern und unterstützen, die den Mut haben, sich zu äußern.

Es gibt nicht die eine Lösung für die Patientensicherheit. Es ist eine ganze Reihe von Schritten. Es ist ein Weg des andauernden Lernens und Verbesserns. Es wird immer noch etwas geben, das wir mehr tun können, und wir müssen immer bestrebt bleiben, es besser zu machen.

Ich möchte, dass Großbritannien das beste Land der Welt wird, in dem man geboren werden kann. Das fängt damit an, den NHS zum besten und sichersten Ort der Welt für eine Geburt zu machen. Ich möchte, dass jedes Elternteil die gleiche Freude erfährt wie die erwähnte Mutter des Neugeborenen dank unseres brillanten NHS. Dank an unser brillantes Personal.

So lassen Sie uns das Vertrauensverhältnis mit der Öffentlichkeit erneuern. Machen Sie es zu einem allgemeinen, versprochenen Vertrauensverhältnis: Wir sind immer offen zu Ihnen, wir sind immer ehrlich zu Ihnen.

Wenn alles gut läuft und wenn etwas schief geht, können Sie immer darauf vertrauen, dass der NHS für Sie und Ihre Familie da ist.
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Speech - Getting the right leadership is vital for patient safety.
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Published 6 February 2019.
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From: Department of Health and Social Care and The Rt Hon Matt Hancock MP.
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Delivered on: 6 February 2019 (Original script, may differ from delivered version).
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“Trust me, I’m a doctor.” A phrase so reassuring that it’s a punchline.
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We trust doctors and nurses more than any other profession.
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It’s a bond of trust that is both implicit and unspoken.
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You see us at our weakest, our most vulnerable.
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You hold our lives, and the lives of our loved ones, in your hands.
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I met a mother with her newborn.
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The visible joy, and relief, in her face is something every parent has felt.
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I’ve felt it myself with all 3 of my children.
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We trust nurses and doctors, we trust the NHS, with something more precious to us than life itself.
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You have saved the lives of people I love.
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We trust you because we know that you’ll do everything you can to help us.
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That you won’t give up on us.
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That the safety and life of my child is as important to you as it is to me.
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But we can’t take that trust for granted.
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It has to be earned, and it must be protected.
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I think that’s why, when that trust is forsaken, the shock is so profound.
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When I learned what happened at Gosport, I was shocked.
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Families had entrusted their loved ones into the care of doctors and nurses.
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I get it.
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I understand.
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But I’m not here today to point fingers and blame people.
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Because the other thing I was reminded of last week is that leaders create the culture.
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What’s his approach to mistakes?
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And he gave me a brilliant answer.
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He said: “If we’ve made a mistake, then we’ve made a mistake.
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We should be open and honest, and apologise.
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Because we all make mistakes.
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We should strive to avoid them, of course, but the fact of a mistake isn’t the biggest problem.
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It’s how we respond to them and how we learn from them, that’s what’s most important.
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And we must never let our fear of the consequences, stop us from doing the right thing.
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So what Lance has done at his Trust is introduce a ‘behaviour charter’.
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It’s not an admission of liability.
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It’s an acknowledgement that we can do better.
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It’s often the first step towards acceptance for the patient and their family.
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Taking responsibility, learning the lessons that need to be learned, continuous improvement.
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That is unacceptable and it’s clearly unsustainable.
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We can’t afford to let it go to waste.
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There is a moral and financial urgency to act.
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- faster resolution for those who are wronged.
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- more money for frontline NHS services and less taxpayers’ money going to lawyers.
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That’s what I want to see.
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That’s the approach we’ll be taking in our new patient safety strategy.
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Getting the right leadership is vital.
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We need more people with clinical backgrounds and more people from outside the NHS.
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How do we strengthen this leadership?
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How do we encourage more inspirational leaders into the NHS?
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And how do we ensure we can hold to account that leadership once in place?
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NHS leaders have some of the toughest ‒ yet most rewarding ‒ jobs in the country.
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Next, we need to have a better structure, both to support and hold to account.
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Today we’re publishing Tom Kark’s review into how we can improve NHS leadership.
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I’d like to thank Tom for his work on this and I welcome his recommendations.
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Nobody should feel like they’re being fobbed off or a nuisance.
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We must give families all the information in an open and transparent way.
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Every death will be scrutinised by either a coroner or a medical examiner.
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Medical examiners will be someone bereaved families can talk to about their concerns.
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This new system will be overseen by a new independent National Medical Examiner.
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Finally, we need to encourage whistleblowing.
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Despite our best efforts, mistakes happen.
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We’re all human, we’re all fallible.
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Any doctor who says they’ve never made an error isn’t telling the truth.
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And the truth is more important than any one error.
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Honest feedback is a gift.
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So whistleblowers are doing the NHS a great service.
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Yet, sadly, all too often, they’re ignored, bullied and worse: forced out.
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It’s an injustice I am determined to end.
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So we must get the right leaders to create the right culture.
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A just culture, an open, honest and trustworthy culture.
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A culture of learn not blame.
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Encouraging and supporting people with the bravery to speak up.
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There’s no one solution to patient safety.
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It’s a series of steps.
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It’s a path of continuous learning and improvement.
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There will always be more we can do, and we must always keep striving to do better.
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I want Britain to be the best country in the world to be born.
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Thanks to our brilliant NHS staff.
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So let us renew that bond of trust with the public.
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Speech - Getting the right leadership is vital for patient safety.
Secretary of State for Health and Social Care Matt Hancock spoke to healthcare professionals at the Royal Society of Medicine.

Published 6 February 2019. From: Department of Health and Social Care and The Rt Hon Matt Hancock MP.
Delivered on: 6 February 2019 (Original script, may differ from delivered version).

“Trust me, I’m a doctor.” A phrase so reassuring that it’s a punchline.

We trust doctors and nurses more than any other profession. It’s a bond of trust that is both implicit and unspoken. You see us at our weakest, our most vulnerable. You hold our lives, and the lives of our loved ones, in your hands.

I was reminded of this unspoken bond of trust last week on a visit to The Princess Alexandra Hospital in Harlow. I met a mother with her newborn. Everything had gone well with the delivery and she was looking forward to taking her healthy baby home.

The visible joy, and relief, in her face is something every parent has felt. I’ve felt it myself with all 3 of my children.

We trust nurses and doctors, we trust the NHS, with something more precious to us than life itself. You have saved the lives of people I love.

We trust you because we know that you’ll do everything you can to help us. That you won’t give up on us. That the safety and life of my child is as important to you as it is to me.

But we can’t take that trust for granted. It has to be earned, and it must be protected. I think that’s why, when that trust is forsaken, the shock is so profound. When I learned what happened at Gosport, I was shocked.

Families had entrusted their loved ones into the care of doctors and nurses. Elderly relatives, at their most vulnerable and frail, were failed by a system that took that trust for granted. Think about your grandmother, your grandfather: how would you feel if the people you trusted most had let you down?

I get it. I understand. As Health Secretary, I’m sorry to those families in Gosport, Liverpool Community Hospital, Mid Staffs and everyone else who has been let down. But I’m not here today to point fingers and blame people.

Instead, we must learn the right lessons about creating a caring, compassionate culture, about protecting and renewing the bond of trust between the public and the NHS – our nation’s most loved and respected institution.

Because the other thing I was reminded of last week is that leaders create the culture. Because after I spoke to that new mother I spoke with the Chief Exec, Lance McCarthy, and I asked him what they do when things go wrong. What’s his approach to mistakes?

And he gave me a brilliant answer. He said: “If we’ve made a mistake, then we’ve made a mistake. We should be open and honest, and apologise. And not be afraid to apologise because of any potential legal action.”

As Secretary of State, that’s exactly what I want to hear. Because we all make mistakes. We should strive to avoid them, of course, but the fact of a mistake isn’t the biggest problem. It’s how we respond to them and how we learn from them, that’s what’s most important. And we must never let our fear of the consequences, stop us from doing the right thing.

So what Lance has done at his Trust is introduce a ‘behaviour charter’. Patients, their families and medical colleagues know what they can expect: openness, honesty, trustworthiness.

That way when mistakes do happen there’s an honest conversation: this is what went wrong, we’re sorry, this is what we’re doing to fix it.

It’s not an admission of liability. It’s an acknowledgement that we can do better. It’s often the first step towards acceptance for the patient and their family. And it’s a vital part of the process of continuous improvement we need to see everywhere in the NHS. Taking responsibility, learning the lessons that need to be learned, continuous improvement.

And what Lance has found is that clinical negligence claims haven’t gone up at his trust since they introduced this new charter. In fact, Lance believes, when people feel like they’ve been treated with honesty and candour, they’re less likely to resort to legal action.

The simple act of saying sorry maintains the bond of trust with the public even when things don’t go as planned. But this isn’t just a moral issue for the NHS ‒ as important as that is ‒ it’s a financial issue as well.

Compensation pay-outs have quadrupled from half a billion to £2 billion pounds a year over the past decade. That is unacceptable and it’s clearly unsustainable.

If we don’t do something about the growing number, and value, of clinical negligence claims, it threatens to swallow up the record £20.5 billion a year we’re putting into the NHS, and derail our Long Term Plan to transform the health service.

And that infuriates me, because it’s an injustice for taxpayers and our hardworking NHS staff. This is a once in a generation opportunity to put our health service on a forward footing so we can look to the future with confidence.

We can’t afford to let it go to waste. There is a moral and financial urgency to act. We must improve patient safety, so there’s:

- less paperwork for medical staff and more time for patients.
- faster resolution for those who are wronged.
- more money for frontline NHS services and less taxpayers’ money going to lawyers.

That’s what I want to see. That’s the approach we’ll be taking in our new patient safety strategy.

Creating a more just culture in the NHS, a more open, honest and trustworthy culture, starts at the top. Getting the right leadership is vital. We need more people with clinical backgrounds and more people from outside the NHS.

We need to ensure they get the right support, training and development so they can lead their organisations effectively and create the right culture for staff and patients.

How do we strengthen this leadership? How do we encourage more inspirational leaders into the NHS? And how do we ensure we can hold to account that leadership once in place?

First, and perhaps counter intuitively, I think we must cut the turnover rate at the top. To improve leadership in the NHS we must fire fewer people and attract the best talent. NHS leaders have some of the toughest ‒ yet most rewarding ‒ jobs in the country. So let’s support them to do the job they need to do ‒ and that will encourage more to step up.

Next, we need to have a better structure, both to support and hold to account. Today we’re publishing Tom Kark’s review into how we can improve NHS leadership. I’d like to thank Tom for his work on this and I welcome his recommendations.

Kark recommends that all directors must meet minimum competency standards to sit on the board of any health organisation, and where training is needed to meet those new standards, then it should be made available

He also recommends a central directors’ database where information about qualifications and employment history can be easily accessed

These new recommendations will ensure the fit and proper persons test is met and that unqualified or unsuitable staff can’t just move somewhere else in the NHS. We accept these recommendations in full and will get on with implementing them immediately.

I’ve asked Dido Harding to consider the further recommendations, and how we can implement these recommendations, throughout the health service.

Third, we’re working with the Healthcare Safety Investigation Branch and NHS Improvement to give more support to families when things go wrong.

A new family engagement model will ensure relatives play an integral part in any investigation, that their concerns, and their complaints, are listened to and acted on.

Nobody should feel like they’re being fobbed off or a nuisance. We must give families all the information in an open and transparent way. And ensure they’re treated with sensitivity and compassion before, during and after any investigation.

That’s the same approach we’ll be taking when independent medical examiners start being introduced across England from April. Every death will be scrutinised by either a coroner or a medical examiner.

Medical examiners will be someone bereaved families can talk to about their concerns. They will ensure investigations take place when necessary, help detect and deter criminal activity, and promote good practice.

This new system will be overseen by a new independent National Medical Examiner. And training will take place to ensure a consistency of approach and a record of scrutiny.

Finally, we need to encourage whistleblowing. Despite our best efforts, mistakes happen. We’re all human, we’re all fallible. Any doctor who says they’ve never made an error isn’t telling the truth. And the truth is more important than any one error.

Mistakes should be seen as an opportunity to learn and improve, not a need for cover-up and denial. Honest feedback is a gift.

So whistleblowers are doing the NHS a great service. Someone, who has the courage to speak up and put their head above the parapet, should be encouraged and embraced. Yet, sadly, all too often, they’re ignored, bullied and worse: forced out.

Making someone choose between the job they love and speaking the truth to keep patients safe, is morally abhorrent and operationally foolish. It’s an injustice I am determined to end.

We must change the way the system views whistleblowers: from a problem, to part of the solution. We must embed a ‘learn not blame’ culture in every part of the NHS, and ensure there are protections for staff and the public who speak up to save lives.

So we must get the right leaders to create the right culture. A just culture, an open, honest and trustworthy culture. A culture of learn not blame. Saying sorry when we get it wrong, earning the public’s trust, never taking it for granted. Encouraging and supporting people with the bravery to speak up.

There’s no one solution to patient safety. It’s a series of steps. It’s a path of continuous learning and improvement. There will always be more we can do, and we must always keep striving to do better.

I want Britain to be the best country in the world to be born. That begins with making the NHS the best – and safest – place in the world to give birth. I want every parent to experience the same joy the mother of that newborn did, thanks to our brilliant NHS. Thanks to our brilliant NHS staff.

So let us renew that bond of trust with the public. Make it a public, spoken, bond of trust: we will always be open with you, we will always be honest with you.

When things go right and when things go wrong, you can always trust the NHS to be there for you and your family.